paytium formulier

[paytium name=”Subscription store” description=”Some subscription”] [paytium_subscription interval=”1 years” times=”99″ /] [paytium_field type=”firstname” label=”Voornaam” required=”true”/] [paytium_field type=”lastname” label= “Achternaam” required=”true”/] [paytium_field type=”text” label=”Adres” required=”true” /] [paytium_field type=”postcode” label=”Postcode” required=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Plaatsnaam” required=”true” /] [paytium_field type=”email” label=”Jouw email” required=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Telefoonnummer” required=”true” /] [paytium_field type=”radio” label=”Lidmaatschap 2021/2022″ options=” 7,50 zonder Stadspas/6,50 met Stadspas” options_are_amounts=”true”/] [paytium_field type=”text” label=”Stadspasnummer” validation=”digits” maxlength=”19″ minlength=”19″ placeholder=”het nummer onder de streepjescode” /] [paytium_field type=”checkbox” label=”Volwassenen Cursussen” options=”16,- Linedance (maand)/5,- Kashmir yoga (les)/5,- Yin yoga (les)/5,- Schaken (maand)/5,- Trompetles (maand)/7,- Creaclub (maand)/75,- Gitaarcursus/125,- Gitaarcursus +budget gitaar/235,- Gitaarcursus +klassiek gitaar/0,- Geen, alleen lidmaatschap/0,- Geen: Ik schrijf mij in voor mijn kind” options_are_amounts=”true” required=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Naam kind 1″ /] [paytium_field type=”text” label=”Stadspasnummer kind 1″ validation=”digits” maxlength=”19″ minlength=”19″ placeholder=”het nummer onder de streepjescode” /] [paytium_field type=”checkbox” label=”Kindercursussen” options=”5,- Streetdance (maand)/4,-Streetdance met stadspas (maand)/5,- Trompetles (maand)/4,- Trompetles met stadspas (maand)/7,- Techniekclub (maand)/6,- Techniekclub met stadspas (maand)/30,- Gitaarcursus/80,- Gitaarcursus +gitaar/11,- Karate (maand)/10,- Karate met stadspas (maand)/11,- Judo (maand)/10,- Judo met stadspas (maand)” options_are_amounts=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Naam kind 2″ /] [paytium_field type=”text” label=”Stadspasnummer kind 2″ validation=”digits” maxlength=”19″ minlength=”19″ placeholder=”het nummer onder de streepjescode” /] [paytium_field type=”checkbox” label=”Kindercursussen” options=”5,- Streetdance (maand)/4,-Streetdance met stadspas (maand)/5,- Trompetles (maand)/4,- Trompetles met stadspas (maand)/7,- Techniekclub (maand)/6,- Techniekclub met stadspas (maand)/30,- Gitaarcursus/80,- Gitaarcursus +gitaar/11,- Karate (maand)/10,- Karate met stadspas (maand)/11,- Judo (maand)/10,- Judo met stadspas (maand)” options_are_amounts=”true” /] [paytium_field type=”terms” label=”Bovenstaande schrijft zich hierbij in als lid van Buurtvereniging Jacob Maris voor seizoen 2021/2022. Door verzending van dit formulier verplicht bovenstaande zich tot betaling van de maandelijkse contributie voor de aangevinkte club(s) tot het einde van het seizoen” link=”https://url-to-your-terms-and-conditions.com” required=”true” /] [paytium_total / label=”Te betalen:”] [paytium_button label=”Inschrijven” /] [/paytium]